Iscrizione
Per iscriversi, stampare e compilare il modulo e spedirlo via fax all'"Unione Matematica Italiana".

Tassa d'iscrizione [*]
Data di iscrizione Soci AMS o UMI Altri
fino al 31 marzo 2002 100 120
fino al 31 maggio 2002 150 170
al meeting [**] 180 200
[*] Cifre espresse in Euro. 1 Euro = 1936,27 lire
[**] Per le iscrizioni nei giorni del meeting si accetteranno esclusivamente pagamenti in contanti.

Modulo di iscrizione
Meeting UMI-AMS, Pisa, 12-16 Giugno 2002

Da spedire via fax alla
Unione Matematica Italiana
fax +39 051 4214169

Titolo ...... Cognome ......................... Nome ........................

Affiliazione ................................................................

Indirizzo ...................................................................

CAP ............ Città .................... Nazione .........................

Tel .................... Fax .................... E-mail ....................

Data di arrivo ............ Data di partenza ............ Accompagnatori ....

Sessioni di interesse .......................................................

[] American Mathematical Society [] Unione Matematica Italiana [] Non associato

Metodo di pagamento

[] Bonifico bancario sul conto:
Banca Nazionale del Lavoro
via Rizzoli, 26
I - 40124 Bologna
"Joint Meeting AMS-UMI" A 01005 02400 000000059067

[] Carta di Credito

Il sottoscritto ............................................

Nato a: ..................................... il ...........

Residente a: ...............................................

Via/Piazza: ................................................

............................................ ..N............

documento di riconoscimento ............ N..................

rilasciato da: .............................. il............

Titolare carta di credito [ ] VISA [ ] Mastercard

n. .......................... Scadenza: ....................

[ ] AUTORIZZA L'Unione Matematica Italiana
A prelevare dalla carta di credito sopra descritta l'importo di:

Euro ......,00 (......................................./00)

............ li, ....... 2002


............................
firma

Prenotazione alberghiera